국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 24일, ‘2020년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 개최하고, 불법·부당청구 요양기관 신고자 25명에게 총2억4천만 원의 포상금을 지급하기로 의결하였다.
내부종사자 등의 제보로 25개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 52억 원에 달하며, 이 날 지급결정한 포상금 중 최고금액은 9천1백만 원으로 사무장병원을 제보한 사람에게 지급된다.
의료기관 개설자격이 없는 비의료인 사무장이 의사를 고용하여 요양병원을 개설한 뒤 실질적으로 병원을 운영하는 등 속칭“사무장병원”을 운영하고 있는 사실이 내부종사자의 제보에 의해 밝혀져서 총8억5천만 원을 적발하였다.
이 외에도, 이번에 지급의결된 건 중에는 무자격자가 물리치료와 방사선 촬영을 실시하고, 요양기관이 환자와 짜고 거짓으로 입원한 것처럼 진료기록부를 작성한 후 실손보험금을 청구한 사례 등도 다수 포함되었다.
‘부당청구 요양기관 신고 포상금 제도’는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입하여 시행하고 있다.
공단에서는 내부종사자의 신고 활성화를 위한 방안으로 최근 포상금 상한액을 인상하는 법령을 개정하였고, 오는 7월1일 이후 신고자부터는 기존 10억 원의 포상금을 최고 20억 원까지 인상하여 지급하게 된다.
건보공단의 강청희 급여상임이사는 “불법·부당청구 수법의 다양화로 그 적발이 쉽지 않은 가운데 내부종사자 등의 구체적인 제보가 건강보험 재정을 지키는데 적지 않은 기여를 하고 있다.”라며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부하였다.
부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)와 모바일(M건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문하거나 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.
붙임 1. 거짓․부당청구 주요 신고 사례 1부.
2. 포상금 지급기준 1부. 끝.
A한방병원은, 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 병원장으로 내세워 요양기관을 개설하고 기획실장으로 근무하면서 자금운영 및 인력채용 등을 관리하며 실질적으로 병원을 운영하였다.
조사결과, ‘14.12.~’16.8.까지 8억 5천만 원을 부당적발 하였고
신고인에게는 9천1백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
C의원은, 실손보험금을 청구하려는 환자와 짜고, 실제로는 하루도 입원한 사실이 없는 환자에게 매일 입원하여 도수치료 등을 실시한 것처럼 거짓으로 진료기록부를 작성하여 청구하였다.
조사결과, ‘15.12.~’18.5.까지 5천8백만 원을 부당적발 하였고
신고인에게는 1천2백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
D병원은, 종합검진센터 내시경실에 근무하면서 장기요양시설 촉탁의 업무를 병행하여 수행하는 전문의를 중환자실 전담의로 인력신고 후 ‘중환자실 전담의 인력가산료’를 산정하여 청구하였다.
조사결과, ‘17.9.~’19.6.까지 1억8천만 원을 부당적발 하였고
신고인에게는 2천4백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.
❍ 포상금 지급 기준(국민건강보험법 시행령 제75조 별표 6) … 개정 ‘20.6.2., 시행‘20.7.1.
신고인 유형 | 지급기준 |
징수금 | 포상금 |
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우 | 1만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 20/100 |
1천만원 초과 2천만원 이하 | 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100] |
2천만원 초과 | 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100] 다만, 500만원 한도 |
2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 경우 가. 요양기관 관련자 1) 의사, 약사, 간호사, 의료기사 및 그 밖의 직원 2) 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자 | 15만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 30/100 |
1천만원 초과 5천만원 이하 | 300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100] |
5천만원 초과 | 1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100] 다만, 20억원 한도 |
나. 요양기관 이용자 : 요양기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 직계존비속이 해당 진료와 관련된 요양급여비용에 대하여 요양기관을 신고한 경우 | 2천원 이상 2만5천원 이하 | 1만원 |
2만5천원 초과 | 징수금 × 40/100 다만, 500만원 한도 |
다. 그 밖의 신고인 : 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 요양기관을 신고한 경우 | 10만원 이상 1천만원 이하 | 징수금 × 20/100 |
1천만원 초과 2천만원 이하 | 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100] |
2천만원 초과 | 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100)]다만, 500만원 한도 |
1. "징수금"이란 공단이 신고인의 신고 사실과 관련하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 징수한 금액을 말한다. 2. 위 표의 징수금의 금액에 해당되지 않는 경우는 신고 대상에서 제외한다. 3. 포상금으로 지급할 금액 중 1천원 미만의 금액은 지급하지 않는다. |
